1. Have you or anyone in your household tested positive for COVID-19 in the last 14 days? *
¿Has sido confirmado positivo para el COVID-19 incluyendo cualquier persona en la casa en los últimos 14 días?

2. Do you or anyone in your household have any of the following COVID-19 symptoms: a fever (temperature of 100.4°F or higher), chills, cough, shortness of breath, difficulty breathing, fatigue, muscle pain, headache, congestion, runny nose, nausea, vomiting, diarrhea, sore throat, or new loss of taste or smell? NOTE: Any of the above symptoms that are the result of seasonal allergies or other known non-infectious diseases or conditions will not be deemed COVID-19 Symptoms.
For NY only, mark “YES” if you have experienced any of the COVID 19 Symptoms in the past 14 days. *
¿Tienes algunos de los siguientes síntomas incluyendo cualquier persona en la casa: fiebre (temperatura de 100.4 F o más alta), escalofríos, febrícula, falta de aire al respirar, dificultad al respirar, fatiga, dolor de cabeza, congestión, nausea, vomito, congestión, secreción nasal, dolores de musculo, diarrea, dolor de garganta, pérdida de apetito o sentido del olfato? NOTA: Cualquiera de estos síntomas pueden ser resultado de alergias de temporada o bien resultado de otras enfermedades no infeccionas estas condiciones no serán consideradas síntomas de COVID-19?
Para NY solamente: seleccionar “SI” por haber experimentado cualquiera de los síntomas del COVID19 en los últimos 14 días.

3. Have you or anyone in your household in the last 14 days had close contact with someone who tested positive for COVID-19 or who is experiencing COVID-19 symptoms? You are considered to have been in “close contact” with someone if you have come within 6 feet of them, if they are living or staying in your home, or if you have shared eating or drinking utensils with them. *
¿Has tenido contacto cercano incluyendo cualquier persona en la casa en los últimos 14 días con una persona positiva con COVID-19 o una persona que este experimentando síntomas del COVID-19? Eres considerado en "contacto cercano" al haber estado a 6 pies de alguna persona, si está viviendo o quedándose en tu casa o haber compartido utensilios de comida/bebida.

4. Are you currently subject to a travel quarantine by your state? For more information, see https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/
For NY: Have you traveled within a state with significant community spread of COVID-19 for longer than 24 hours within the past 14 days? *
¿Actualmente estas sujeto alguna restricción de cuarentena de viaje por tu estado? Para más información, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/
Para NY solamente: Has viajado a un estado con transmisión de comunidad significativa del COVID-19 por más de 24 horas en los últimos 14 días?

5. What is your full name? *
¿Cuál es tu nombre completo?

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